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因曾患黄疸女童开颅手术赔付被拒,谁来监管

作者: 理财保险  发布:2019-07-28

2019年1月31日,他女儿意外摔伤,导致脑部重创,当即做了开颅手术。2019年2月12日,他向“相互宝”报案申请理赔;2019年2月21日,他又进一步完整提交报案需的所有材料。

女儿加入相互宝后意外摔伤做开颅手术

2018年10月16日,“相互保”上线,2018年11月27日,“相互保”变身“相互宝”,转型为网络互助计划,2019年2月28日,“相互宝”上线赔审团机制,2019年3月26日,首例赔审案件启动,90万赔审员吵翻了天。现在,一位女孩意外摔伤导致脑部重创,申请理赔时被拒?开始提请启动赔审团机制也被拒?父亲无奈叹息:“相互宝”由谁来监管“?

一家外资保险公司人士表示,目前互助平台发展势头无法阻挡,最简单也是最直接的一个理由,大家对健康都越来越关注,但是购买保险的成本可能又相对较高,大部分人都是“价格动物”,所以选择互助平台,很正常。

21世纪经济报道记者在采访中发现,一些人表示应该严格遵守健康告知,也有不少人表示婴儿肝炎综合征不应属于这个肝炎的范畴。

在提交该诊断证明三天后,该父亲收到的仍是“拒赔”消息。

三天后,“相互宝”工作人员来电通知我,由于我女儿病历显示曾于满月时患有肝炎,不符合理赔要求,这次不能申请互助金,不符合健康告知也就给我女儿退出了相互宝。

保险从业数十年、现任职轻松筹保险健康事业群CEO钟诚表示,互助计划与保险风控的核赔方式有所差异,互助的风控是在分摊互助金时根据年龄和得病的病种来分成给付,且分担互助金时要公示给所有会员看,这使得作假更容易被会员举报。因此大病互助计划的道德风险不高。

这位父亲找到了一年前的湖北省妇幼的病历,显示出院记录确实是婴儿肝炎综合征。对此,他咨询了多位儿科医生,表示这属于婴儿常见病,即病理性黄疸,不至于影响保险,况且已经治愈出院,肝功能无异常。为此,湖北省妇幼还为其开具了诊断证明。

女儿有肝炎,他表示自己并不知道。为了搞清楚女儿所谓的“肝炎”,他咨询了儿科医生,并拿到了湖北省妇幼保健院的诊断证明,医生表示女儿刚出生时患有病理性黄疸,但这属于婴儿常见病,不至于影响保险,况且已经治愈出院,肝功能无异常。

事已至此,该做的事还得做,孩子的病还得治。这位父亲通过无忧筹等渠道筹集到7.9万元。

截至5月30日下午14点,五大平台加入会员数累计超过1.7亿人次,其中诞生不到一年的“相互宝”和诞生三年的水滴互助加入人数最多。相互宝平台显示加入人数6752万人,水滴互助会员数7925万人。不过会员快速加入的同时,亦有会员脱落情况。

这位父亲在自述中强调,2019年3月25日左右,他女儿的“相互宝”在没有任何通知的情况下变成了已退出状态。随即,他致电“相互宝”客服人员,客服人员说不可能系统强制退出,肯定是他自己点了“退出”。

他质疑,如果按照湖北省妇幼医生说法,很多病理性黄疸出院记录均为婴儿肝炎综合征,那这一部分家长大多数也不知道对保险的影响如此之大,如果这部分人群有加入“相互宝”,那么,他们已经注定只承担了相互宝的分摊义务,到最后万一有事肯定享受不到相应赔偿权利。

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这件事情引起了很大热议,焦点在于两点:一是“婴儿肝炎综合征”属不属于健康告知中肝炎的要求;二是由于意外导致的开颅手术医疗费用,是否因健康告知存疑点而拒绝给予其相应救助金?

事后,蚂蚁金服副总裁尹铭在公开信中表示:“‘相互宝’是一个大病互助计划,为了让计划健康、可持续运营,必须设立加入、审核、监督机制。因为不符合健康要求、疾病界定、等待期界定等因素,有些申请在专业调查人员的初步审核阶段可能被否决。如果对初步审核结果有异议,可以申请’赔审团’审议。只要符合大家共同认可的互助规则、救助标准,‘相互宝’每个都会救助,一个都不会少。”

来自湖北的一位父亲4月22日在网上发帖,称自己女儿在去年12月加入相互宝,并在今年1月由于意外摔伤,导致脑部重创,做了开颅手术。然而,在后续理赔中,却由于满月时患有病理性黄疸而被拒。4月24日,相互宝修改关于“肝炎”的健康告知范围。相关负责人对北青报记者表示,相互宝将于后续发起关于该事件的投票,邀请赔审团投票决定是否赔付。

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0元加入、大病互助——这样的口号在过去大半年里吸引了近7000万人加入蚂蚁金服旗下的网络大病互助计划“相互宝”。而在过去3年里,各类线上大病互助计划的人群累计已超1.2亿人次,与经营数十年的中国太保集团客户数量相当,直逼综合金融集团中国平安的个人客户数。

21世纪经济报道记者注意到,在“相互宝”健康告知中有拟加入“相互宝”的自然人既往或目前没有下列疾病中包括“肝炎”一项。此外,开颅手术在“相互宝”重症疾病互助计划条款中。

相互宝将为此发起陪审团投票

冷静下来,我找到一年前的湖北省妇幼的病历,显示出院记录确实是婴儿肝炎综合征。自己也不懂医学,当时也没有在意,现在居然影响这么大。那我岂不是以后孩子任何保险都不能买了。

有业内人士认为,这是保险形式的创新。而持不同看法的人士认为,互助不涉及平台兜底风险,而保险则是保险公司要承担客户赔付责任,两者不是一回事。

在有了这份证明后,“相互宝”工作人员对他表示可以把证明传来再次审核,但三日后他收到的仍是“拒赔”消息。

一位业内人士对北青报记者表示,赔审机制其实是为了应对保险行业中一个很重要的问题“理赔争议”。他说,“从行业角度来说,其实什么能赔、什么不能赔在保险的合同条款中都约定了,但是对这些条款的解释,投保人不一定理解,或者有偏差。这时就会出现争议,出现争议怎么解决?实际上投保人面对机构是弱势,无论是专业知识还是博弈手段。这时,其实很大程度上取决于机构的出发点。” 上述人士还表示,目前,国家对这块并没有明确规定,这种做法也属于保险行业的创新,在互联网保险中可能会成为一种趋势。“保险的本质就是帮助用户解决问题、分担风险,所以不能简单理解为合同条款。而蚂蚁金服的这个办法,就是把裁量权交给用户自己的一种做法。”

不幸,在2019年1月31日,女儿意外摔伤,导致脑部重创,当即做了开颅手术。等孩子病情稳定,我们家人情绪也稍微缓和时候,我于2019年2月12日报案,向“相互宝”申请理赔,由于需要完整病历,需要出院后等待七个工作日,我于2019年2月21日完整提交报案需的所有材料。

中国精算师协会创始会员徐昱琛也是一位大病互助计划的支持者。在首个网络大病互助计划“抗癌公社”兴起时,徐昱琛便加入其中,现在他已是多个网络大病互助计划的会员之一。

4月23日,21世纪经济报道记者与这位父亲取得了联系。根据这位父亲的自述,他于2018年10月20日加入“相互保”,2018年12月1日其女儿也加入进来。

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相互宝、水滴互助等大病互助平台的会员数每秒钟都在变化。

对于此事,蚂蚁金服尚未有明确回复,表示先要核查。事实上,这已经不是“相互宝”第一次陷入理赔风波了。3月26日,“相互宝”的首例赔审案件上线,“相互宝”成员唐某因意外跌入洪涝沟后深度昏迷,家属发起了互助金申请,但调查员在核查中发现唐某此前因皮肌炎需遵医嘱长期服用激素药物,并不符合健康告知要求,所以做出了不给予互助金的初步审核结果。在唐某家属看来,皮肌炎并非导致意外和昏迷的原因,连续服药的情况也早在两年前,并不违背健康告知要求。因为存在争议,这一案件交给了“相互宝”的“赔审团”来审议。最终,在参与投票的“赔审员”中,58%投了反对票,申请人还是无法获得互助金。

文/北京青年报记者 温婧

“相互宝”于2019年4月10日发表题为“健康要求看不懂,上若来补课”的文章。截图如下 :

但同时,网络大病互助发展过程中的一些问题也开始显现。其中尤以张先生案例受到业界关注。张先生现正等待“相互宝”平台关于女儿互助金的“赔审团”审议通知,据悉6月份将正式赔审。赔审团是相互宝针对争议“理赔”案件设置的后续流程,赔审团的结果最终决定是否给予救助金。

三天后,“相互宝”工作人员来电通知,由于他女儿病历显示曾于满月时患有肝炎,不符合理赔要求,这次不能申请互助金,不符合健康告知也就给他女儿退出了“相互宝”。

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近日,蚂蚁金服旗下的网络互助计划“相互宝”再现理赔风波,一位父亲在网络上的自述引发关注。

北青报记者看到,在相互宝“健康告知”中,的确有曾患肝炎不予理赔的一项。“本人承诺健康情况符合下列健康要求,并且理解不实告知将导致自动退出互助计划,且无法获得互助,已经分摊的金额不予退还:……3.拟加入相互宝的自然人既往或目前没有下列疾病/症状:a.……肝炎……。”

我看到内心十分不平。口口声声说一个大爱的互助计划,保障的是不确定的风险,而不是确定的事件。试问,意外摔伤是不确定风险,还是确定的事件?声称“健康告知”拦截的都是比较严重的疾病,试问诸多新生儿黄疸诊断为婴儿肝炎综合症,照个蓝光,输点水,仅仅一周就可以痊愈出院的病,有多严重?

当然,互助平台用户数是不断变动的。一家线上平台的保险负责人告诉记者,虽然网络大病互助计划门槛低会员数增长快,但脱落率也比较高。加入网络互助的人群有的是将互助当做一种公益,有的是有风险意识但没有保险规划,也有不少人是一时兴起加入。

“相互宝”又 21世纪经济报道 21财经APP 李致鸿 北京报道

3月4日,“相互宝”安排调查员到其家中首次面谈调查情况,一周左右调查结束。3月25日,女儿的“相互宝”变成了已退出状态,工作人员来电表示,这是由于女儿病历显示曾于满月时患有肝炎,不符合理赔要求,这次不能申请互助金,不符合健康告知,于是为其退出了相互宝。

这位父亲最新获得的回应是,“相互宝”计划在5月份安排赔审团,投票决定“赔”还是“不赔”。

一家保险公司营运负责人告诉记者,这个案例的拒赔结果显示互助计划特别强调“如实告知”,即不管疾病大还是小,是否与事件相关,一旦认为会员违反了最大诚信原则,就可能不予赔付。香港保险也是最高诚信原则,核赔比较严格。一般内地保险公司对这类问题的核赔相对宽松些,在处理赔案时会看既往史和本次事件是否有相关性。张先生女儿这种情况,在保险公司获得赔付的可能性比较大。

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“相互宝”不到半年加入5000多万成员,本是对社会有益的大好事,试问有多少是高高兴兴加入,糊里糊涂拒赔?拒赔居然连一个书面文件都给不出来?无奈发问媒体,为自己也为糊里糊涂加入的大众:“相互宝”由谁监管?

4月24日,相互宝对健康告知进行修改,对肝炎情况进一步进行了明确。按照新健康告知,符合一定条件且肝功能正常、肝胆脾超声正常的情况属于可加入互助计划范畴。

扯皮!婴儿黄疸肝炎也不能赔?

调查员因女儿曾患肝炎而拒赔

早上好朋友们,孩子现在好很多了,在医生的治疗下,左眼睁的越来越大,虽然还没完全好但笑容明显多了起来,腿还没那么有力量但也一直跃跃欲试的想站起来。这都是大家给我们的支持才有的结果。谢谢叔叔阿姨们。

“就因为我们做这个市场比较早,触达的用户比较多,现在中国的很多在处于中间梯队的保险公司,这些很有上进心的保险公司,反而很愿意积极和我们合作,来共同打造一些很有变革性的,很有性价比的健康险,共同服务好这些用户。”沈鹏说,水滴优先选择的中国的三四五线城市,这些地区的群体很需要保障,这是他们理解的需要去深挖的市场。

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这位来自湖北的父亲表示,自己于2018年10月20日加入“相互保”(编前注:“相互宝”前身);并于2018年12月1日为1岁3个月的女儿加入。

“A智慧保”刊发一位父亲的自述,旨在希望“相互宝”能给这位家长,以及未来与这位家长有类似境遇的人一个公开、明白、合理的解释和理由,正如“相互宝”追求“让每分钱的使用都透明公开”一样,以此来推动网络互助计划及会员不断成长、成熟,也促进“相互宝”机制更完善,发展更健康。

钟诚认为,大病互助是很好的创新,但需要解决的问题也不少,无法取代保险。从客户角度,在有一定保障意识,但收入水平不高时,大病互助计划是满足其基本保障的一个产品,从而培养其保险意识。

相互宝的相关负责人对北青报记者表示,针对该案例,相互宝将发起赔审团投票。所谓赔审团,就是在核赔过程中,当理赔申请人就案件初步理赔意见与保险机构不能达成一致时,由申请人在线请求赔审员共同对案件进行讨论、评议并做出审议结论。2017年12月,赔审团首次在蚂蚁保险与信美相互推出的少儿重疾保障“宝贝守护计划”中,已成功审议案件21起。

我于2018年10月20日加入“相互保”(编前注:“相互宝”前身),一两分钱就能帮助到别人,感觉非常不错,于2018年12月1日也为女儿加入并且鼓励亲朋好友都加入进来,为自己,也为一份爱心。

正如一枚硬币的两面,相较保险产品,互助计划的加入门槛较低,让低收入人群能以较低成本获取保障,不过由于尚处于发展初期,亦在经历“成长的烦恼”。

不幸,在2019年1月31日,女儿意外摔伤,导致脑部重创,当即做了开颅手术。2019年2月12日,向相互宝报案,并于2月21日完整提交报案需的所有材料。当时,他认为这个理赔是“唯一的救命稻草”,也比较自信可以顺利理赔。

为了搞清楚这个问题,我咨询了现在就诊的多位儿科医生,医生表示这属于婴儿常见病,就是病理性黄疸,不至于影响保险,况且已经治愈出院,肝功能无异常。健康告知的都是大病,这病理性黄疸仅仅住院一周之内大多就都好了。那我又找到湖北省妇幼当时医生也表示婴儿肝炎综合征和一般意义的肝炎并不一样,不会影响任何保险类产品,且给我们开具了证明, 同时让我们放心,如果需要配合调查可以随时让理赔的同志来医院,医生可以解释。

“我觉得还不错,每次分摊的钱不多,大病时有30万大病互助金。”加入该计划224天后,她如是说。

“相互宝”工作人员也说可以把证明传来再次审核,三日后我收到的仍是“拒赔”消息。同时,我也知道里面还有一个对有争议的案件可以发起陪审,让成员参与投票决定是否给予互助,“相互宝”明确表示我这个没有争议,属于确定的肝炎,不能发起陪审。

据证券时报·券商中国记者不完全统计,国内比较重要的大病互助平台主要有5个,包括蚂蚁金服旗下的相互宝、轻松筹旗下的轻松互助、水滴筹旗下的水滴互助、泛华保险旗下的e互助,以及抗癌公社。

如果按照湖北省妇幼医生说法,很多病理性黄疸出院记录均为婴儿肝炎综合征,那这一部分家长大多数也不知道对保险的影响如此之大,如果这部分人群有加入“相互宝”,那么,他们已经注定只承担了相互宝的分摊义务,到最后万一有事肯定享受不到相应赔偿权利。

一枚硬币的两面

本身,保险业务员或者类似保险性质的机构就有主动询问和调查客户健康情况的义务,“相互宝”在这方面严重缺失,这都在有意无意侵害成员权益。同时,又有多少不明就里的成员,为此放弃其他保险?在我询问中国银保监会12378之后也表示,“相互宝”并非保险,不在监管范围,那么网络互助到底谁来监管?

不可否认的是,低门槛的大病互助为保险保障意识尚待培育的年轻市场和低收入人群打开了一个突破口。相互宝今年4月公布的数据显示,相互宝成员中,有31%来自农村和县城,47%为外出务工人员。当时获得救助金的24位成员中,也有一半来自低线城市和农村,大部分是儿童和外出务工人员,最小的只有2岁。

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尽管互助平台有了一些争议点,但其快速发展和受关注度,也让自视为“正规军”的保险公司有危机感。

最新追踪

钟诚同时认为,虽然互助计划道德风险不高,但逆选择风险较高。保险是先分类先定价,互助计划是赔付时才分类。例如保险产品按照疾病、年龄、性别对客户风险进行分类,尤其是重疾险,年龄相差一岁,保费也有差异。目前大病互助计划在赔付时按照年龄大致分了几大类,比较粗放,有可能导致同一类型风险的人群加入。

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1.2亿人次加入大病互助计划

4月9日,孩子的父亲在朋友圈表示:

首先还是要先厘清,大病互助计划并非真正的保险产品。一般大病互助计划满足条件的用户无需交费即可加入,加入后如遇重大疾病可享互助金,费用由所有成员分摊。

女孩脑部重创,“相互宝”拒赔?父亲无奈叹息:谁来监管“相互宝”?

互助平台一次争议的“理赔”

一位父亲的质问

90后的李铃便是会员之一。和很多年轻人一样,她此前并没有明显的保险规划。不过,相互宝大病互助计划去年10月上线后,她抱着“加入又不需要花钱”的想法加入了计划。此后,她的女儿和丈夫也相继加入。

当时我犹如晴天霹雳,首先认为“相互宝”工作流程不对,怎能先“退出”再通知;其次,我女儿居然患有肝炎我怎么不知道。

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与用户不断增加相伴,互助平台的“互助”案例在不断增长。截至2019年3月底,水滴互助共互助2832人,分摊3.91亿元。相互宝5月24日结束的最新一期公示显示,将为32人提供互助金,本期将要得到互助金的人数明显高于此前的公示期,此前最多的一期救助了10人。

A智慧保

在一位从业多年的寿险人士看来,现在的互助平台的赔付争议和纠纷只是苗头,他预计几年后会更多。因为,根据保险公司的经验,通常会在客户投保五年后开始看到有理赔申请,并逐渐增多,所以互助平台可能也会有同样特征,理赔纠纷会在互助计划设立5年后慢慢增多。

热心的保险朋友很多认为这完全符合理赔条件,让我再争取争取,起码拿到“相互宝”拒赔的文件,再看到底为什么拒赔,也好为我出谋划策。我致电“相互宝”索要文件,结果回复如下,说“相互宝”本身并不是保险,只是大家自愿达成协议的互助计划,无法提供包括纸质、电子邮件等实质性拒赔文件。那我个人是否可以认为,这是怕承担责任或者内部没有相关明确负责人。

张先生于2018年10月20日加入“相互保”,2018年12月女儿也加进来。2019年1月,张先生女儿不慎从床上摔落,导致脑部重创并做了开颅手术。随后张先生向“相互宝”报案申请互助金,被告知手术属于大病范围,但其女儿满月时因黄疸入院,七天治愈出院,出院诊断记录为婴儿肝炎综合征,不符合条款中“既往或目前没有肝炎”的健康告知要求,未予认可。

编 后 语

水滴创始人兼CEO沈鹏近日公开演讲时介绍,相对于传统保险公司,水滴互助更多地瞄准了80后、90后的互联网保民、下沉市场的潜在保民和中老年人群。“其实这个群体对于过去的很多保险公司来说还处于边缘群体,现在的保险公司也越来越重视这个市场。”

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他说,但这种方式亦让渡了隐私权,不少客户参加大病互助时偏向于慈善心态,觉得的可以帮助别人,可一旦自己成为需要拿互助金的受益人,必须要把得病的情况和治疗方案公之于众,这种感受就不太好。

百度百科、百度名医,还有不同的医院对肝炎和婴儿肝炎综合征都有明确区分。通常我们生活中所说的肝炎,多数指的是由甲型、乙型、丙型等肝炎病毒引起的病毒性肝炎。“相互宝”口中的肝炎与世人不同?

此外,保险公司对保户有破产保护机制,大病互助计划则不然。一旦存留会员和需要领取互助金的人群出现失衡,互助计划就面临结束的风险。

据悉,目前女孩在河南中医药大学第一附属医院儿科康复区进行第二个疗程治疗,左眼已睁开但未完全恢复,右手可以活动但不能捏住小东西,双腿无法独立站立及行走。下附第一疗程诊断记录。医嘱仍需四五个疗程,三岁以前常来医院巩固,上学后寒暑假也需到医院。进入康复治疗后第一个疗程花费已2.5万元,后期预计每疗程2万元左右。

借助互联网的天然聚客优势和“0元加入”的超低门槛,国内在短短几年里产生3家规模超千万的大病互助平台。其中,依托“流量平台 互助形式”,相互宝短短半年里加入人数从0猛增到5000万,超过了2013年横空出世的余额宝。而从5000万到6925万人,仅花了50天。平均每1分钟就有约320人加入。

随后,“相互宝”安排调查员于2019年3月4号到我家首次面谈调查情况,一周左右调查结束,调查员说等通知就可以了。我每天都会打开支付宝查看最新进度,在2019年3月25日左右(具体哪天现在记不清了),我女儿的“相互宝”在没有任何通知的情况下变成了已退出状态,随即我致电“相互宝”客服人员,客服人员说不可能系统强制退出,肯定是我自己点了“退出”。我唯一的救命稻草怎么可能在还没有结果之前主动退出?

水滴互助5月4日公示的分摊人数为3429万人,相互宝5月21日公示时的分摊人数为6289万人。轻松互助没有公布会员数,但记者从业内了解到,目前活跃会员数预计超2500万人。加上泛华“e互助”和抗癌公社人数,粗略估算现在留存的网络大病互助计划会员亦超1.2亿人次。

但张先生认为自己咨询了多位儿科医生,均表示这属于婴儿常见病,即病理性黄疸,况且已经治愈出院,肝功能无异常。不认可相互宝“拒赔”结论的张先生遂发起了“赔审”申请。

互助平台虽然加入门槛低,对更多人群提供了“潜在保障”,但发展过程中还存在很多需要完善的地方。互助平台身上兼具了“暖”和“冷”的特质。这与互助平台和保险公司这两种组织的运行模式不同有关。

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