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保险赔款涉嫌欺诈,中国保险学会报告显示

作者: 理财保险  发布:2019-08-13

“当前中国保险行业风险管控仍处于相对粗放的阶段,总体面临欺诈频发且日益多样化、专业化、团体化,依赖人工、成本高效率低,以及风险信息割裂、效果不佳的三大挑战。”

"u003Cpu003E来源:人民日报海外版u003Cu002Fpu003Eu003Cpu003E“当前中国保险行业风险管控仍处于相对粗放的阶段,总体面临欺诈频发且日益多样化、专业化、团体化,依赖人工、成本高效率低,以及风险信息割裂、效果不佳的三大挑战。”金融壹账通与中国保险学会日前联合发布的《中国保险行业智能风控白皮书》对保险行业风险管控现状进行了分析。u003Cu002Fpu003Eu003Cpu003E白皮书显示,保险欺诈一直是保险业的顽疾,根据国际保险监管者协会测算,全球每年约有20%-30%的保险赔款涉嫌欺诈,损失金额约800亿美元。从中国保险行业欺诈情况来看,车险欺诈占比较高,主要呈现三大特征:u003Cu002Fpu003Eu003Cpu003E欺诈形式多样化。车险领域欺诈风险集中,据统计,车险常见欺诈类型有摆放现场、二次碰撞、故意出险、虚报盗抢、驾驶员酒驾或毒驾调包、重复索赔等30多种。此外,意健险、企财险等的欺诈风险也在不断增加。u003Cu002Fpu003Eu003Cpu003E欺诈手段专业化。以车险欺诈为例,据保险公司统计,以汽修厂、4S店或二手车行人员为主的职业型欺诈和顶包案件占了大多数。车商等专业人员利用保险公司政策和管理的空档,通过故意制造交通事故、编造未曾发生的交通事故、提供虚假理赔材料等手段进行诈骗。u003Cu002Fpu003Eu003Cpu003E此外,近些年,保险欺诈从以往“个案偶发类”逐渐演变为“团伙蓄意类”。车险欺诈以传统修理厂为主体的“配件倒换”、“套用旧件制造事故”等常规方式,转化为多主体(包括修理厂、二手车商、黄牛等)利用维修车辆资源进行拼凑事故(将同为单方事故的两辆车,拼凑为两起双方事故,在不同保险公司进行赔付)、利用高价值二手车故意制造全损事故等方式,手段隐蔽专业、作案金额更大,也加大了保险公司取证和打击的难度。u003Cu002Fpu003Eu003Cpu003E白皮书指出,面对多样化的欺诈手段,保险公司应对策略却比较单一,目前大部分保险公司主要依赖查勘、定损、核保、核赔人员的主动发现来识别风险。多样化的欺诈手段对于人员经验和技能要求极高,不仅人力耗费大、成本高,还可能引发人为的欺诈渗漏风险,传统的风险管控方式已经无法满足当前高速发展的保险市场的要求。u003Cu002Fpu003Eu003Cpu003E白皮书进一步指出,在保险公司反欺诈反渗漏的过程中,存在诸多与数据相关的挑战。数据质量差、内部信息割裂和外部信息难共享等问题增加了行业和企业的风控难度,直接影响保险风控效果。调查显示,45%的险企认为“内部数据质量”是应对欺诈的最大挑战,34%的保险公司认为“外部数据访问不足”、33%的保险公司认为“与其他保险公司合作”是一项重要的挑战。u003Cu002Fpu003Eu003Cpu003E为解决以上痛点,白皮书建议,保险公司需深度应用人工智能、区块链等前沿技术,从数字化、立体化、前置化、智能化四个方面全面升级风险管控模式。建立配件工时、医药方案等标准数据与规则库,优化风险预警规则和模型;引入行为、车辆、健康等非案件数据,风控依据从公司内部向外部及非保险领域进行立体化延伸,多方共建风控机制,提升风控覆盖度与精准度;利用大数据、可穿戴设备、人工智能等技术手段引导和预防风险事件,降低保险风险发生概率,从而降低保险公司赔款支出;结合AI图片识别、生物识别、情绪识别、区块链等前沿技术,以电脑代替人脑,通过机器学习等更智能化的方式应对已知和未知的风险。u003Cu002Fpu003E"'.slice, groupId: '6716664644322198023

日前,中国保险学会、对外经济贸易大学、金融壹账通联合发布了《2019年中国保险行业智能风控白皮书》。该白皮书详细呈现了目前我国保险科技发展的现状,并指出了目前国内保险业发展的症结所在。

金融壹账通与中国保险学会日前联合发布的《中国保险行业智能风控白皮书》对保险行业风险管控现状进行了分析。

“金融1号院”将择精华内容,连续刊发系列文章。上期推出了“国内保险科技发展现状篇”。本期推出系列三:“保险行业风险管控的痛点”。

白皮书显示,保险欺诈一直是保险业的顽疾,根据国际保险监管者协会测算,全球每年约有20%-30%的保险赔款涉嫌欺诈,损失金额约800亿美元。

中国保险市场蓬勃发展的同时,“高赔付、低盈利”的现状不容忽视,居高不下的赔付率直接影响保险业的盈利水平和发展的可持续性,而加强风险管控则是控制赔付率的关键。如何通过风险的识别及制度化管控,有效控制经营过程中的风险因素,降低整体赔付水平,提升运营效率,是保险公司普遍面临的难题。

从中国保险行业欺诈情况来看,车险欺诈占比较高,主要呈现三大特征:

保险行业风险管控存三大痛点

欺诈形式多样化。车险领域欺诈风险集中,据统计,车险常见欺诈类型有摆放现场、二次碰撞、故意出险、虚报盗抢、驾驶员酒驾或毒驾调包、重复索赔等30多种。此外,意健险、企财险等的欺诈风险也在不断增加。

保险公司面临的风险包括业务风险、财务风险、资金运用风险等诸多方面,而业务风险中的承保和理赔两核风险尤为突出。承保风险来自于对经济环境、市场环境、投保人等风险的把控不足;理赔风险则主要来自被保险人、从业人员和第三方服务商的欺诈与渗漏。

欺诈手段专业化。以车险欺诈为例,据保险公司统计,以汽修厂、4S店或二手车行人员为主的职业型欺诈和顶包案件占了大多数。车商等专业人员利用保险公司政策和管理的空档,通过故意制造交通事故、编造未曾发生的交通事故、提供虚假理赔材料等手段进行诈骗。

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“个案偶发类”演变为“团伙蓄意类”。车险欺诈以传统修理厂为主体的“配件倒换”、“套用旧件制造事故”等常规方式,转化为多主体(包括修理厂、二手车商、黄牛等)利用维修车辆资源进行拼凑事故(将同为单方事故的两辆车,拼凑为两起双方事故,在不同保险公司进行赔付)、利用高价值二手车故意制造全损事故等方式,手段隐蔽专业、作案金额更大,也加大了保险公司取证和打击的难度。

当前保险行业风险管控仍处于相对粗放的阶段,承保及理赔风险仍广泛存在、保险公司控制效果不佳。总结来看,保险行业的风险管控面临欺诈频发且日益多样化、专业化、团体化,依赖人工、成本高效率低,以及风险信息割裂、效果不佳的三大挑战。

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白皮书指出,面对多样化的欺诈手段,保险公司应对策略却比较单一,目前大部分保险公司主要依赖查勘、定损、核保、核赔人员的主动发现来识别风险。多样化的欺诈手段对于人员经验和技能要求极高,不仅人力耗费大、成本高,还可能引发人为的欺诈渗漏风险,传统的风险管控方式已经无法满足当前高速发展的保险市场的要求。

痛点一:欺诈频发,呈现三大特征

白皮书进一步指出,在保险公司反欺诈反渗漏的过程中,存在诸多与数据相关的挑战。数据质量差、内部信息割裂和外部信息难共享等问题增加了行业和企业的风控难度,直接影响保险风控效果。调查显示,45%的险企认为“内部数据质量”是应对欺诈的最大挑战,34%的保险公司认为“外部数据访问不足”、33%的保险公司认为“与其他保险公司合作”是一项重要的挑战。

保险欺诈一直是保险业的顽疾,根据国际保险监管者协会测算,全球每年约有20%-30%的保险赔款涉嫌欺诈,损失金额约800亿美元。我国车险欺诈是保险欺诈的重灾区,车险欺诈渗漏在保险欺诈中占比高达80%,涉案金额保守估计高达200亿元每年。

为解决以上痛点,白皮书建议,保险公司需深度应用人工智能、区块链等前沿技术,从数字化、立体化、前置化、智能化四个方面全面升级风险管控模式。

随着保险公司业务的发展,各种潜在的欺诈风险也随之增加,欺诈手段呈现多样化、专业化、团体化等特征。保险欺诈作案手段隐秘,涉案人员众多,涉案金额巨大,跨界犯罪增加,加大了保险公司的经营风险和管理难度。

建立配件工时、医药方案等标准数据与规则库,优化风险预警规则和模型。引入行为、车辆、健康等非案件数据,风控依据从公司内部向外部及非保险领域进行立体化延伸,多方共建风控机制,提升风控覆盖度与精准度。利用大数据、可穿戴设备、人工智能等技术手段引导和预防风险事件,降低保险风险发生概率,从而降低保险公司赔款支出。结合AI图片识别、生物识别、情绪识别、区块链等前沿技术,以电脑代替人脑,通过机器学习等更智能化的方式应对已知和未知的风险。

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1.欺诈形式多样化

车险领域欺诈风险集中,据统计,车险常见欺诈类型有摆放现场、二次碰撞、故意出险、虚报盗抢、驾驶员酒驾或毒驾调包、重复索赔等30多种,保险公司防不胜防,给保险业造成巨大损失。人身险的高保额赔偿及制度不完善也导致欺诈频发,犯罪嫌疑人多以涉嫌自杀、先死后保、伪造病历资料等形式实施欺诈,较难查证。此外,意健险、企财险等的欺诈风险也在不断增加。欺诈形式、手段、范围的不断扩大为保险公司风险管控带来了巨大难题。

2.欺诈手段专业化

以车险欺诈为例,据保险公司统计,以汽修厂、4S 店或二手车行人员为主的职业型欺诈和顶包案件占了大多数。车商等专业人员利用保险公司政策和管理的空档,通过故意制造交通事故、编造未曾发生的交通事故、提供虚假理赔材料等手段进行诈骗。在国内破获的一起重大车险诈骗案中,犯罪分子以某汽车维修服务有限公司作为掩护,通过故意制造事故或扩大损失等手段,从保险公司骗取了大量赔付。

3.犯罪主体团体化

近些年,保险欺诈从以往“个案偶发类”逐渐演变为“团伙蓄意类”。车险欺诈以传统修理厂为主体的“配件倒换”、“套用旧件制造事故”等常规方式,转化为多主体(包括修理厂、二手车商、黄牛等)利用维修车辆资源进行拼凑事故(将同为单方事故的两辆车,拼凑为两起双方事故,在不同保险公司进行赔付)、利用高价值二手车故意制造全损事故等方式,手段隐蔽专业、作案金额更大,也加大了保险公司取证和打击的难度。

痛点二:依赖人工,成本高效率低

面对多样化的欺诈手段,保险公司应对策略却比较单一,目前大部分保险公司主要依赖查勘、定损、核保、核赔人员的主动发现来识别风险。多样化的欺诈手段对于人员经验和技能要求极高,不仅人力耗费大、成本高,还可能引发人为的欺诈渗漏风险,传统的风险管控方式已经无法满足当前高速发展的保险市场的要求。

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1.人力耗费大,人工成本高

传统核保和理赔环节需要耗费大量人力物力,以某排名前十的财产险公司为例,仅理赔运营人力就有15000人。投保人利用信息不对称骗保、与第三方机构合谋虚假理赔、赔偿金被冒领等问题时有发生,保险公司不得不加大人力投入以减少保险欺诈损失。据统计,中小财产险公司的人力成本超过15%,是险企管理费用居高不下的重要原因。长此以往,必将影响保险公司的经营。

2.经验要求高,欺诈判断难

2019年,FRISS针对全球150多名保险行业专业人士的“保险欺诈调查报告”显示,有67%的保险公司仍需通过“工作人员的经验”、45%的公司仍需依靠“理算员的直觉”来检测欺诈案件和识别高风险客户。但是,保险业务发展过快、行业人员流动加快等问题,也导致目前很多工作人员专业技能缺失、经验不足,对欺诈类案件识别和处理能力不足。随着保险业务的不断扩展以及科技的进步,保险欺诈渗漏手段不断翻新,仅依靠工作人员的工作经验已难以解决欺诈问题。

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3.人为干预多,道德风险大

依赖人工的风险控制,受工作人员态度、职业操守、岗位职能、岗位权限等因素限制,容易引发人为的操作风险。首先,经验不足的工作人员对保险条款的理解存在偏误或主观判断失误容易导致风险发生。其次,职业道德不良的工作人员,可能夸大保险责任,引诱投保人投保;或暗示投保人不如实告知个人情况,超额承保;或利用职务之便,故意编造未发生的保险事故虚假理赔;或与被保险人、受益人串通涂改保险合同档案资料,使之符合保险事故条件,私分保险赔偿金。最后,核损岗与定损岗的分离虽有利于降低勾结制假的几率,但也在一定程度上降低了核损员的风险判别能力。

痛点三:信息割裂,风控效果不佳

在保险公司反欺诈反渗漏的抗击战中,存在诸多与数据相关的挑战。数据质量差、内部信息割裂和外部信息难共享等问题增加了行业和企业的风控难度,直接影响保险风控效果。

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  1. 保险公司基础数据质量差

保险公司采集客户信息的手段单一,大部分风控信息通过面对面的人工沟通获得,这种手工收集的资料难以保证准确性和真实性,部分数据不符合行业或公司的规则标准,不足以支持风险指示或欺诈检测。据FRISS调查显示,45%的险企认为“内部数据质量”是应对欺诈的最大挑战。当内部数据质量低于标准时,指示风险或检测欺诈将无法完成。

2.保险公司内部信息割裂、无法形成统一视图

在保险经营管理活动中,承保、理赔等各个环节的数据之间缺少必要的逻辑图谱搭建与交叉校验,导致保险公司无法对客户进行全面、有效的风险管理。而且,广大中小保险公司内部的核心业务系统、销售支撑系统、CRM系统等数据至今仍未能打通,各省分公司、机构之间也不能充分共享数据,导致对客户的风险控制困难。

3.行业数据难共享、合作困难

各个保险公司之间,行业协会与险企之间的数据共享困难也被认为是困扰各大保险公司风险管控的一大议题。如上图显示,FRISS调查中34%的保险公司认为“外部数据访问不足”、33%的保险公司认为“与其他保险公司合作”是一项重要的挑战。为推进行业数据共享,世界各地在尝试建立保险信息共享平台。

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《证券日报》金融1号院

编辑:邢萌 值班主编:张志伟

终审:马方业/张志伟

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